Διαθλαστική χειρουργική
Αρχές λειτουργίας του οφθαλμού
Οι ακτίνες φωτός που προέρχονται από ένα παρατηρούμενο αντικείμενο εισέρχονται στο μάτι μέσω της διαθλαστικής του συσκευής που αποτελείται από τον κερατοειδή, το διάφραγμα της ίριδας και τον κρυσταλλοειδή φακό. Σε ένα φυσιολογικό μάτι οι ακτίνες αυτές εστιάζονται ακριβώς πάνω στον αμφιβληστροειδή που είναι ο φωτοευαίσθητος ιστός που καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια του οφθαλμού.
Ο αμφιβληστροειδής μετατρέπει την εστιασμένη εικόνα σε ηλεκτρικούς παλμούς που μεταφέρονται δια μέσου του οπτικού νεύρου στον εγκέφαλο όπου γίνονται αντιληπτοί σαν εικόνα. 70% της εστιακής ισχύος του οφθαλμού προέρχεται από τον κερατοειδή και 30% από τον φακό.
Σχήμα 1: Οφθαλμός
Σε ένα μάτι με μυωπία, η εστιακή ισχύς του κερατοειδούς είναι υπερβολική σε σχέση με τις διαστάσεις του οφθαλμού. Συνεπώς οι εικόνες εστιάζονται μπροστά από τον αμφιβληστροειδή και εμφανίζονται θολές.
Για την θεραπεία της μυωπίας συγκεκριμένες χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για την μείωση της καμπυλότητας και κατ επέκταση της διαθλαστικής ισχύος του κερατοειδούς. Έτσι οι εικόνες μπορούν να προβάλλονται στον αμ/δη.
Σχήμα 2: Μυωπία
Σε ένα μάτι με υπερμετρωπία, η εστιακή ικανότητα του κερατοειδούς είναι ασθενέστερη από ότι χρειάζεται για το αξονικό μήκος του οφθαλμού. Το είδωλο εστιάζεται πίσω από το επίπεδο του αφ/δη, και εμφανίζεται θoλο.
Για την θεραπεία της υπερμετρωπίας, χρησιμοποιούνται χειρουργικές τεχνικές που αυξάνουν την καμπυλότητα του κερατοειδούς προκειμένου να φέρουν το εστιασμένο είδωλο πάνω στον αφ/δη.
Σχήμα 3: Υπερμετρωπία
Στην περίπτωση του αστιγματισμού, ο κερατοειδής παρουσιάζει ασυμμετρία καμπυλότητας, και αντί να έχει κατά προσέγγιση σχήμα ημισφαίριου, εμφανίζει σχήμα που μοιάζει με τμήμα μπάλας Rigby. Όταν πρόκειται για σημαντικού βαθμού αστιγματισμό (συνήθως πάνω από 1 βαθμό), το είδωλο εστιάζεται σε διαφορετικά επίπεδα, και κατά συνέπεια εμφανίζεται θολό.
Για την θεραπεία του αστιγματισμού, η καμπυλότητα του κερατοειδούς τροποποιείται επιλεκτικά ώστε να εξαλειφθεί κατά το δυνατόν η ασυμμετρία του. Όταν ο αστιγματισμός συνυπάρχει με μυωπία η υπερμετρωπία, γίνεται συνδυασμός χειρουργικής τεχνικής προκειμένου να διορθωθούν και τα δυο στοιχειά της διαθλαστικής διαταραχής ταυτόχρονα.
Βασικά στοιχειά ανατομίας του κερατοειδούς χιτώνα του οφθαλμού
Κερατοειδής ονομάζεται το διάφανες πρόσθιο τμήμα του ματιού (Εικόνα 1) που αποτελείται από τρεις επί μέρους στοιβάδες ιστού. Το Επιθήλιο, το στρώμα και το ενδοθήλιο. Το επιθήλιο πάχους 40μ είναι η πιο επιφανειακή φτιαγμένη από διαρκώς αναγεννώμενα κύτταρα όμοια με αυτά της επιδερμίδας. To στρώμα, πάχους περίπου 500μ, αποτελείται από κανονικά διατεταγμένες στοιβάδες κολλαγόνου που παρέχουν μηχανική και δομική σταθερότητα στον κερατοειδή και το ενδοθήλιο, πάχους 10μ, που είναι μια συνεχής στοιβάδα εξειδικευμένων κύτταρων που διαχωρίζει το στρώμα από το εσωτερικό του ματιού, με σημαντικότερο ρόλο τον καθορισμό του επίπεδο ενυδάτωσης του στρώματος και κατ επέκταση της διαφάνειας του.
Σχήμα 4: Κερατοειδής
Σύγχρονες τεχνικές διαθλαστικής χειρουργικής
1. LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)
Αποτελεί συνδυασμό διατομής ενός πολύ λεπτού επιφανειακού κρημνού κερατοειδούς που ακολουθηται από σμίλευση του υποκείμενου στρώματος με το LASER ανάλογα με το είδος διαθλαστικής ανωμαλίας (μυωπίας, υπερμετρωπίας η αστιγματισμού) που διορθώνεται.
Η δημιουργία του flap επιτυγχάνεται μηχανικά μέσω ενός ειδικού εργαλείου που ονομάζεται μικροκερατομος, είτε με την βοήθεια παλμών LASER.
Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, το λεπτό στρώμα κερατοειδούς (flap) επανατοποθετείται στην θέση του, καλύπτοντας την σμιλευμένη από το LASER επιφάνεια και παίρνοντας το σχήμα της. Το flap παραμένει στη θέση του χωρίς ανάγκη χρήσης ραμμάτων ενώ σε μερικές περιπτώσεις καλύπτεται από ένα μαλακό φακό επαφής για 24 ώρες.
Το κυριότερο πλεονέκτημα της μεθόδου LASIK έγκειται στην διατήρηση της επιφανειακής δομής του κερατοειδούς (βιώσιμο επιθήλιο) γεγονός που συνεπάγεται ταχεία ανάκαμψη εξαιρετικής όρασης και έλλειψη επουλωτικής αντίδρασης στον κερατοειδή μετεγχειρητικά, που θα μπορούσε να οδηγήσει σε θόλωση η υποστροφή του αποτελέσματος της επέμβασης.
Μειονεκτήματα της μεθόδου : Η διατομή του κερατοειδούς στην μέθοδο LASIK αποτελεί και τον κυριότερο παράγοντα πιθανών επιπλοκών. Αν ο κερατοειδείς κρημνός δεν κοπεί σωστά, η επέμβαση πρέπει να διακοπεί και να επαναληφτεί μετά την επούλωση του ανωμάλου flap, για την αποφυγή απρόβλεπτου διαθλαστικού αποτελέσματος. Με την συνεχή βελτίωση της τεχνολογίας τόσο των μηχανικών όσο και των κερατομων που χρησιμοποιούν LASER, η πιθανότητα αυτή έχει μειωθεί αλλά συνεχίζει να εμφανίζεται σε περίπου ----% των επεμβάσεων.
Ακόμα και μετά από μια τέλεια από τεχνικής άποψης επέμβαση, το flap ενσωματώνεται ανατομικά με τον υποκείμενο κερατοειδή αλλά ποτέ δεν αποκτά την δομική σταθερότητα του άθικτου ιστού.
Συνεπώς, ο κερατοειδείς κρημνός μπορεί να μετατοπίσει εύκολα άμεσα μετεγχειρητικά αλλά ακόμα και μετά την πάροδο μηνών από την επέμβαση μετά από τραυματισμό, και να οδηγήσει σε μείωση όρασης.
Όπως αναφέρεται στην ανατομία του κερατοειδούς, το στρώμα αποτελούμενο από στοιβάδες κολλαγόνου ευθύνεται για την μηχανική σταθερότητα και την διατήρηση του σχήματος του. Όλες οι τεχνικές σμίλευσης με LASER αφαιρούν ένα μέρος του στρώματος αυτού για να επιτύχουν την διόρθωση, όμως στην περίπτωση της LASIK η δημιουργεί του flap αποδυναμώνει ακόμα περισσότερο έναν κερατοειδή, και ενδέχεται να οδηγήσει σε προοδευτική διάταση του με επάνοδο μυωπίας και ανωμάλου αστιγματισμού (κερατεκτασια) που δύσκολα αντιμετωπίζεται. Η πιθανότητα αυτή ελαχιστοποιείται αν τηρηθούν οι κατάλληλες προϋποθέσεις επιλογής των υποψήφιων για LASIK αλλά έχει αναφερθεί ακόμα και σε άτομα χωρίς εμφανείς από τον προεγχειρητικο έλεγχο προδιάθεση για εκτασια.
Aσηπτη η μικροβιακή φλεγμονή μπορεί αναπτυχτεί στο χώρο μεταξύ flap και υποκείμενου κερατοειδούς. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να αλλοιώσει ένα καλό αποτέλεσμα η στη χειρότερη περίπτωση να οδηγήσει σε θόλωση του κερατοειδούς. Επιθηλιακά κύτταρα μπορεί να αναπτυχτούν στο χώρο μεταξύ flap υποκείμενου στρώματος, που μπορεί να οδηγήσουν σε ανώμαλο αστιγματισμό και μείωση όρασης.
Σχήμα 5: Εικόνα LASIK: σμιλευση με LASER υπο κερατοειδικο κρημνο (flap). Επανατοποθετηση κρημνου στη θεση του.
2. Επιφανειακές τεχνικές
Κοινό χαρακτηριστικό των τεχνικών επιφανειακής χειρουργικής του κερατοειδούς αποτελεί η το ότι η αναγκαία για την διόρθωση σμίλευση με LASER γίνεται μετά από αφαίρεση του επιθήλιου χωρίς να προηγηθεί τομή του κερατιάτικου στρώματος.
Στην περίπτωση της μεθόδου PRK (Photorefractive Keratectomy), η επιφάνεια του κερατοειδούς που έχει σμιλεύει από το LASER καλύπτεται εκ νέου από αναγεννώμενο επιθήλιο υπό την προστασία ενός μαλακού φακού επαφής που παραμένει στο μάτι για τις πρώτες 3-4 μετεγχειρητικές ημέρες.
Στις μεθόδους epic-LASIK (epipolis LASIK) και LASEK (Laser Subepithelial Keratectomy), η επιθηλιακή στοιβάδα κυττάρων διαχωρίζεται από το υποκείμενο στρώμα μηχανικά και διατηρείται σαν κρημνός , όπως στο LASIK. Μετά την εφαρμογή του LASER ο κρημνός αυτός επανατοποθετείται στην επιφάνεια του κερατοειδούς υπό την προστασία ενός μαλακού φακού επαφής που αφαιρείται μετά από 3-4 ημέρες.
Η διατήρηση του επιθήλιου στις δυο τελευταίες μεθόδους θεωρητικά παρέχει κάποιο πλεονέκτημα σε σχέση με τα μετεγχειρητικά ενοχλήματα ασθενών που υποβάλλονται σε PRK. Επίσης ίσως παρέχει μια προστασία από μετεγχειρητική θόλωση του κερατοειδούς που μπορεί να προκύψει μετά από διορθώσεις υψηλού βαθμού διαθλαστικού σφάλματος.
3. Προηγμένες τεχνικές επιφανειακής εκτομης (Advanced Surface Ablation)
Η μεγάλη ασφάλεια των επιφανειακών διαθλαστικών επεμβάσεων καθώς και το ότι σε αρκετές περιπτώσεις αποτελούν την μοναδική λύση όταν δεν υπάρχει αρκετό πάχος κερατοειδούς για την εφαρμογή της LASIK, έχουν οδηγήσει σε ανανέωση του ενδιαφέροντος σε αυτές τις τεχνικές τα τελευταία χρόνια.
Έτσι, μετά από κλινικές μελέτες έχουν βρεθεί τρόποι αντιμετώπισης των δυο κυριοτέρων μειονεκτημάτων τους σε σχέση με την LASIK. Αυτές είναι η παρουσία σημαντικού βαθμού ενόχλησης στο χειρουργημένο μάτι τις δυο πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, και η πιθανότητα παροδικής θόλωσης του κερατοειδούς που μπορεί να εμφανίσει κατά τους 2-3 πρώτους μήνες και που μπορεί να οδηγήσει σε μερική υποστροφή του διαθλαστικού τους αποτελέσματος. Η δεύτερη αυτή πιθανότητα που είναι και σημαντικότερη από πλευράς αποτελεσματικότητας της επέμβασης αφορά κυρίως διορθώσεις υψηλής μυωπίας, άνω των 6 βαθμών με PRK.
Συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι εγχειρητική μείωση της θερμοκρασίας του κερατοειδούς αμέσως μετά την ολοκλήρωση του LASER μειώνει σημαντικά την ενόχληση που υπάρχει στο χειρουργημένο μάτι τις επόμενες 24 – 48 ώρες, που είναι και οι πιο σημαντικές από πλευράς συμπτωμάτων. Ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτήν την τεχνική, συνήθως αναφέρουν ελάχιστη ενόχληση την επομένη ημέρα και εμφανίζονται χωρίς καν ένδειξη ερυθρότητας στον χειρουργημένο οφθαλμό.
Επίσης, εγχειρητική εφαρμογή διαλύματος μιας ειδικής φαρμακευτικής ουσίας (Mitomycin-C) έχει βρεθεί εξαιρετικά αποτελεσματική αλλά και ασφαλής για την αποφυγή της πιθανότητας αυξημένης επούλωσης που θα μπορούσε να οδηγήσει σε θόλωση του κερατοειδούς και υποστροφή του διαθλαστικού αποτελέσματος.
Με τις παραπάνω τροποποιήσεις, η μέθοδος PRK καταφέρνει να συνδυάζει την ασφάλεια της επιφανειακής τεχνικής με την προβλεψιμοτητα και αποτελεσματικότητα της LASIK διατηρώντας ως μοναδικό μειονέκτημα την βραδύτερη αποκατάσταση εξαιρετικής όρασης σε σχέση με την τελευταία.
Σχήμα 6: Εικόνα επιφανειακού Laser: μηχανική αφαίρεση επιθηλίου ακολουθούμενη από σμίλευση
4.Φακικοί Ενδοφακοί
Πρόκειται για φακούς ειδικά σχεδιασμένους για τοποθέτηση εντος του οφθαλμού, επιπλέων του φυσικού φακού και που χρησιμοποιούνται για την διόρθωση μεγάλου βαθμού διαθλαστικού σφάλματος, η γενικότερα σε περιπτώσεις που για οποιοδήποτε λόγο αντενδείκνυται η διόρθωση με LASER.
Με την χρήση αυτών των φακών δεν αντικαθίσταται ο φυσικός φακός του ματιού, που σε άτομα πριν την ηλικία των 40 δίνει την δυνατότητα στον ασθενή να διατηρεί την ικανότητα καλής κοντινής όρασης.
5. Αντικατάσταση του φυσικού φακού (επέμβαση καταρράκτη).
Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει περάσει την πρεσβυωπική ηλικία (40) με αντένδειξη για LASER στον κερατοειδή, και ιδιαίτερα αν ο φυσικός φακός του ματιού έχει αρχίσει να θολώνει, γεγονός που γίνεται εμφανές μετά την ηλικία των 50, ενδέχεται να αποτελεί καλύτερη λύση η αντικατάσταση του φυσικού φακού του ματιού με έναν τεχνητό που θα διορθώσει το διαθλαστικό σφάλμα.
Αυτή η πρώιμη επέμβαση καταρράκτη παρέχει το πλεονέκτημα άριστης όρασης με την μονιμότητα του αποτελέσματος δια βίου, αφού μετά την αφαίρεση του φυσικού φακού αποφεύγεται η δημιουργία καταρράκτη.
Ποια από τις μεθόδους είναι καλύτερη
Ασθενείς που είναι υποψήφιοι για διαθλαστική χειρουργική είναι κατά κανόνα νεαρά άτομα με κατά τα αλλά φυσιολογικά μάτια που μπορούν να έχουν εξαιρετική όραση όταν διορθωθούν με άπλες μη επεμβατικές τεχνικές όπως γυαλιά η φακούς επαφής. Είναι επίσης άτομα παραγωγικής ηλικίας που βασίζονται στην φυσιολογική τους όραση για οικονομική στήριξη των ιδίων και των οικογενειών τους. Συνεπώς το κυριότερο μέλημα ενός διαθλαστικού χειρούργου πρέπει πάντα να είναι η εφαρμογή της μεθόδου που παρέχει το μέγιστο βαθμό ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ επιτυγχάνοντας ταυτόχρονα ικανοποιητικό αποτέλεσμα.
Κάθε μια από τις παραπάνω διαθλαστικές τεχνικές παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και η εφαρμογή της βέλτιστης εξαρτάται από τα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Σαν γενική αρχή οι επεμβάσεις σμίλευσης του κερατοειδούς με LASER υπερέχουν από πλευράς ασφάλειας και προβλεψιμοτητας του αποτελέσματος τους και προτιμώνται εφ όσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις.
Επίσης οι επιφανειακές τεχνικές LASER πλεονεκτούν από άποψη ασφάλειας σε σχέση με το LASIK και με τις σύγχρονες βελτιώσεις επιτυγχάνουν ταυτόσημα αποτελέσματα με την τελευταία.
Σε περιπτώσεις μυωπίας άνω των 10 βαθμών, υπερμετρωπίας η αστιγματισμού άνω των 5 βαθμών, το LASER δεν είναι δυνατόν να δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα η δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί μεμονωμένα. Ένθεση ενοφθαλμίσου φακού, η συνδυασμός LASER με συμβατικές κερατοειδές τομές μπορεί να επιτύχει βέλτιστο αποτέλεσμα. Τέλος, σε περιπτώσεις συνύπαρξης πρεσβυωπίας η καταρράκτη, η αντικατάσταση του φυσικού φακού μπορεί να δώσει υψηλής ποιότητας όραση, παρακάμπτοντας και το αντίστοιχο προϋπάρχον πρόβλημα του οφθαλμού.
Είμαι κάλος υποψήφιος για διαθλαστική χειρουργική
Μια τέτοια επέμβαση ενδέχεται να σας εξυπηρετεί αν
Ενώ η διαθλαστική χειρουργική προσφέρει το πλεονέκτημα απαλλαγής από γυαλιά η φακούς επαφής, δεν είναι εφαρμόσιμη σε όλους. Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής υποψήφιων που αν παραβλεφθούν ενδέχεται να οδηγήσουν σε αρνητικά η επιζήμια για την όραση αποτελεσματικέ συνεπώς κάθε ενδιαφερόμενος ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικο έλεγχο και συζήτηση με τον Οφθαλμίατρο του προκειμένου να αποφασίσει κατά πόσο μπορεί να υποβληθεί σε μια τέτοια επέμβαση.
Σε μερικές περιπτώσεις, μια διαθλαστική επέμβαση μπορεί να μειώσει την εξάρτηση σε γυαλιά αλλά να μην την εξαλείψει. Δηλαδή η χρήση γυαλιών να προσφέρει πλεονεκτήματα και να κρίνεται σκόπιμη ανάλογα με τις περιστάσεις.
Κλασσικό παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση ασθενών που βρίσκονται κοντά η μετά την ηλικία των 40, στην όποια αρχίζει φυσιολογικά να εμφανίζεται το φαινόμενο της πρεσβυωπίας (δυσκολία προσαρμογής σε κοντινή όραση). Ένας πρεσβύωπας μπορεί να απαλλαγεί από τα γυαλιά μακρινής όρασης μετά από επέμβαση, αλλά σε περίπτωση που χρειάζεται να διακρίνει μικρές λεπτομέρειες σε κοντινά αντικείμενα, εξακολουθεί να χρειάζεται γυαλιά πρεσβυωπίας.